水圧開放装置等設置届出書

年　　月　　日

　　花巻市消防本部
　　消防長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　）

　　消防法施行規則第５条の２第２項の規定に適合する水圧開放装置等を有する開口部を設置したので、届出します。
記
設置対象物	所在地		
	名　称		
開放装置
の種別		
開放装置
の形式		定格作動
圧力等		
設置個数		
試験日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
※　受　付　欄	※　処　　理　　欄	
		
　備考：１　※欄は記入しないこと。
　　　　２　開放装置等の概要書及び設置箇所等の図面を添付すること。