様式第３号（第４条関係）
水圧開放装置等設置届出書

年　　月　　日

　　　消防署
　　署長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　）

　　消防法施行規則第５条の３の規定に適合する水圧開放装置等を有する開口部を設置したので、届出します。
記
設置対象物	所在地		
	名　称		
開放装置
の種別		
開放装置
の形式		定格作動
圧力等		
設置個数		
試験日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　分	
※　受　付　欄	※　処　　理　　欄	
		
　備考：１　※欄は記入しないこと。
　　　　２　開放装置等の概要書及び設置箇所等の図面を添付すること。