様式第５号（第１１条関係）
消防用設備等特例適用申請書
年　　月　　日
　花巻市消防本部
　消防長　　　　　　　　様

申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　消防法施行令第３２条の規定により、特例の適用を受けたいので次のとおり申請します。
申請建築物	
所在地	

	
所有者	

	
名称	

	
用途	
令別表第１（　）項	

構造・規模	
造　　　地上　　　　階　地下　　　　階
建築面積　　　　　　　㎡　　　延べ面積　　　　　　　㎡	

特例を受けようとする
消防用設備等の種類	

申　請　事　項	

申　請　理　由	

※受　付　欄	
※経　　過　　欄	

	

備考：１　申請者が法人等の場合は、名称及び代表者名を記入すること。
　　　２　申請建築物の見取図、配置図、各階平面図等申請内容が判別できる図書を添付すること。
　　　３　※欄は記入しないこと。