様式第９号（第１３条関係）
消防用設備等（特殊消防用設備等）点検報告改修（計画）報告書
年　　月　　日
　花巻市消防本部
　消防長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　氏名　　　　　　　　

　消防用設備等点検報告書において指摘された不備・不良箇所については、下記の通り改修又は計画しましたので報告します。
記	
防火対象物	所在地		
	所有者		
	名称		
指　　示　　箇　　所	設　備　名	不備・不良内容	改修日又は
改修計画	備　考	
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備考：１　改修計画については、計画日を具体的に記入すること。
　　　２　工事見積書、契約書等があるときは、写しを添付すること。