別記様式第１号の２（第３条、第51条の８関係）

消防計画作成（変更）届出書
年　　月　　日

消防長　　　　　　　　　　　　殿

管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□防火
□防災
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。

別添のとおり、

　　　　　　　　　□防火
　　　　　　　　　□防災	

	

	
	
管理権原者の氏名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）		
防火対象物
又は　　　　　　　の所在地
建築物その他の工作物	
　	
防火対象物
又は　　　　　　　の名称
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の名称）	
　	
複数権原の場合に管理権原
に属する部分の名称
（変更の場合は、変更後の名称）		
防火対象物
又は　　　　　　　の用途※１
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の用途）		令別表第１※１	（ 　）項	
その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）		
受付欄※２	経過欄※２	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
　　  ３　※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
　　　４　※２欄は、記入しないこと。