工事中の消防計画作成（変更）届出書

年　　　月　　　日
　様
届　出　者
住　 所　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　 
工事中の消防計画を作成したので届け出ます。	
防火対象物の
所在・名称		
防火管理者等の
職・氏名		
工事期間		
工事概要		
工事監理	工事監理者
住所・職・氏名		
	現場監督責任者
職・氏名		
工事施工	工事施行者
住所・氏名		
	現場監督責任者
職・氏名		
※受付欄	※　経過欄	
		
備考　※印欄は記入しない。
　　　工事を行う階及び関係する平面図（間取、用途、壁、開口部、防火戸）及び工事完了後の状況図を添付すること。