年　　月　　日

花巻市消防本部
消防長　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話

自衛消防訓練　通知書・報告書
事業所の住所		
事業所の名称等		
実施日時	　　　月　　日　　　　時　　分　～　　　時　　分	
訓練種別		
参加人員	名	担当者	
消防職員又は
消防隊派遣の
要・否	消防職員	要　　　・　　　否	
	消防隊	要　　　・　　　否	
訓練概要

	
備考
　１　消防職員又は消防隊派遣の要否欄は、該当するものを○でかこむこと。
　２　訓練概要欄に実施内容等が記載しきれない場合には、別紙とすること。