別記様式第１
表示マーク交付（更新）申請書

年　　 月　　 日
花巻市消防本部
消防長　　　　　　　　　　殿
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり「防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク（□ 金・□ 銀）
の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
防 火 対 象 物	所在地		
	名　称		
	用　途		※令別表第一（　 ）項	
	収容人員		管理権原	□ 単一権原・□ 複数権原	
	構造・規模	造　　 地上　　 階　 地下 　　階	
		床面積 　　　　　　㎡ 　　延べ面積 　　　　　㎡	
交付年月日	年　　 月 　　日	交付番号		
添付書類	□ 防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□ 防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□ 消防用設備等点検結果報告書（写）
□ 定期調査報告書（写）
□ 製造所等定期点検記録（写）　
□ その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　 ）	
特記事項		
※ 受 付 欄	※ 経 過 欄	
		
備考　１ この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
２ ※の欄は、記入しないこと。
３ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。