様式第２４号（第２５条関係）
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
年　　月　　日
　花巻市長　　　　　　様

届出者
　住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）	
	氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
設置場所		
在庫管理に従事する者
の職務及び組織		
在庫管理に従事する者
に対する教育		
在庫管理の方法		
危険物の漏れが確認され
た場合に取るべき措置		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考：１　法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。