様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日　　
　　　花巻市長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
危険物製造所（貯蔵所、取扱所）休止届
　　花巻市消防法施行細則第２条第１号の規定により、次のとおり届け出ます。
設 置 者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置許可年月日		許可番号		
完成検査年月日		検査番号		
貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の類品名及び最大数量		
使用休止期間		
休止の理由		
摘要