様式第６号（第６条関係）
危険物製造所等許可申請等取下げ届出書
年　　月　　日

花巻市長　　　　　　様

届出者
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　
	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置・変更許可年月日
許可番号		
取下げ理由		
その他必要事項		
※　受　付　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考：１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。