様式第３号（第２条関係）
年　　月　　日　　
　　　花巻市長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
災　　 害　　 発　　 生　　 届
　　花巻市消防法施行細則第２条第３号の規定により、次のとおり届け出ます。
設置者	住所		
	氏名		
災害発生日時		
災害発生場所		
製造所、貯蔵所
又は取扱所の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
災害発生の原因
及び状況		
措置状況		
被害状況		
危険物取扱主任者住所		
設置許可年月日		許可番号		
完成検査年月日		検査番号		
摘要