様式第１４号（第１１条関係）

危険物製造所等中間検査申請書

年　　月　　日

花巻市長　　　　　　様

申請者
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　
	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		区　分		
設置又は変更許可年月日
番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
検査種別及び申請理由		
検査予定期日
検査場所	　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分	
※　受　付　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考：１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。