様式第１６号（第１４条関係）

同　　　意　　　書

　　　　　　　　　様

１　事業所名及び所在地
　　　名　称
　　　所在地

２　危険物の区分及び設置場所
　　　区　分
　　　場　所

３　危険物保安監督者の業務
　(1)　危険物取扱作業の保安業務
　(2)　火災等の災害防止のための隣接危険物施設関係者との連絡保持
(3)　危険物施設保安員へ必要な指示
　　（危険物施設保安員を置く製造所等の場合）
　(4)　施設の構造、設備の保安業務
　(5)　計測、制御安全装置等の機能維持のための保安管理
　(6)　施設の異常発見時の措置
　(7)　施設維持のための定期点検、臨時点検及びその記録、保存
　(8)　火災等災害発生時の作業に対する指揮による応急措置、消防機関への連絡
　(9)　危険物取扱作業者に対する法令、予防規程等に照らした監督

４　上記事業所の危険物保安監督者として選任され、危険物保安監督者の業務を行うことに同意します。

　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　危険物保安監督者
氏名