様式第１９号（第１８条関係）

タンク検査済証再交付申請書
年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　様

届出者
住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		区　分		
危険物の種別、
品名（指定数
量）最大数量		指定数量の倍数		
この申請に係
る許可証等	タンク検査年月日・番号　　　　　年　　月　　日・第　　　　号
設置・変更許可年月日・番号　　　年　　月　　日・第　　　　号
完成検査年月日・番号　　　　　　年　　月　　日・第　　　　号	
申請の理由		
※受　付　欄	※経　　過　　欄	
		
備考：１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合は（　）内に該当する指定数量を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。