様式第２０号（第１９条関係）
危険物製造所等使用再開届出書
年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　様

届出者
住所　　　　　　　　　　（電話　　　　　）

氏名　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
完成検査年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　号	
製造所等の別		区　分		
危険物の種別、品名
及び最大数量		指定数量の倍数		
休止期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　（　　年　　月）	
再開年月日	　　　　年　　月　　日	
再開の理由		
※受　付　欄	※経　　過　　欄	
		
備考：１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。