様式第２２号（第２３条関係）
内部点検期間延長届出書
年　　月　　日

花巻市長　　　　　　様

申請者
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
設置完成検査年月日・番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
危険物の品名、最大数量		指定数量の倍数		
前回の内部点検年月日	　　　　年　　月　　日	
延長希望年月日	　　　　年　　月　　日	
延長の理由		
※　受　付　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考：１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。