様式第５号（第12条関係）

防火対象物使用開始届出書

年　　月　　日

　　　消防署長　　　　　　　　様

届出者　電話（　　）　　　　番
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

花巻市火災予防条例第48条の規定により届け出ます。
	
所在地	電話　　　　　　番	
名称		主要用途		
建築確認	年　　月　　日	建築確認番号	第　　　　　　　　号	
※消防同意	年　　月　　日	※消防同意番号	第　　　　　　　　号	
工事着手
年月日		工事完了(予定)
年月日		使用開始(予定)
年月日		
他の法令による
許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延面積　　　　　　㎡	
従業員数		公開時間又
は従業時間		
屋外消火栓、動
力消防ポンプ、
消防用水の概要		
その他
必要な事項		
※受　　　　付　　　　欄	※経　　　　　過　　　　　欄	

	

防火対象物棟別概要（第　　号）	用  途		構　造		
	種別	

床面積　

    ㎡	用 途	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概　要

階別			消火設備	警報設備	避難設備	消防活動
上必要な
施　　設		
	階 								
	階 								
	階 								
	階 								
	階 								
	階 								
	階 								
	計								

備　考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「(その2)防火対象物
棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。
３　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入
すること。
４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、
それぞれその合計を記入すること。
５　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水
以外の消防用設備等の概要を記入すること。
６　※印の欄には、記入しないこと。
７　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書(消火器具、
避難器具等の配置図を含む。)を添付すること。