防火対象物使用廃止届出書
年    月    日    
    　　消防署長 　　　　　　　　 様

届出者                                    
住  所

電　話

氏　名                        　　　  

所在地	電話  　　           番	
名称		
主要用途		
使用開始届
年月日番号	            年    月    日             第            号　　	
使用廃止（予定）
年月日	年    月    日	
廃止の理由		
その他必要な事項		
※  受付欄	※  経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は，記入しないこと。