様式第11号（第14条関係）

年　　月　　日　

　　　　消防署長　　　　　　　様

届出者　電話　　（　　）　　　
住　所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　

　花巻市火災予防条例第50条の規定により届け出ます。	
打上げ
予定日時
仕掛け	から　　　

まで　　　	
打上げ
場　　所
仕掛け		
周囲の状況		
煙火の種類

及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
打上げ
に直接従事
仕掛け
する責任者の氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　４　「その他必要な事項」欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　５　打上げ及び仕掛け場所の略図を添付すること。