様式第１号（第４条関係）

裸火使用等承認申請書

年　　月　　日

□□　消防署長　　　　　　　　様

申請者　電話（　　）　　　番
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

花巻市火災予防条例第23条第1項ただし書の規定により承認を受けたいので申請します。	
防火対象物	所在地		
	名称		
	収容人員		
	防火管理者氏名		
使用の目的		
使用火の種別		使用方法		
使用
期間	年　月　日から
年　月　日まで	位　　置
構　　造		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
その他
必要な事項		
※受　　　　付　　　　欄	※承　　　　認　　　　欄	

	
	
備　考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　この用紙は、喫煙又は裸火使用の承認申請に使用するものであること。
　３　申請者が団体であるときは、住所、氏名の欄には、その名称、代表者
　　氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　４　※印の欄には、記入しないこと。