様式第10号（第14条関係）
　届　出　書
年　　月　　日　

　　　　消防署長　　　　　　　　様

届出者　電話　　（　　）　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名    　　　　　　　　　　

　花巻市火災予防条例第50条の規定により届け出ます。	
発生予定日時	から　　　　　　
まで　　　　　　	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　「その他必要な事項」欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　４　※印欄には、記入しないこと。