別記様式５　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□シール配付済み
住宅用火災警報器設置届出書
　　　年　　　月　　　日
花巻市消防本部消防長　様
届　出　者
　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電　話　　　　（　　　）
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
設置場所	
住　　所	
※	

氏　　名	
※　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　－	

住 宅 等	
建築種別	
☐新築  　☐増築  　☐改築　  ☐その他（既存建物　　　　　）	

住宅種別	
　☐一戸建て　☐共同住宅（名称　　　   　） ☐その他（　　　　）	

構造階数	
造　　　　　階	
世帯数	
　　　　 世帯	

所有関係	
　☐持家　☐借家（民間）　☐借家（公営）　☐その他（社宅など）	

設 置 年 月 日	
　　　　年　　　　月　　　　日	

□設置義務箇所すべてに設置
設置義務箇所の設置の有無
□設置義務箇所の一部に設置
※設置義務箇所とは、すべての寝室及び階段（寝室が２階及び３階にある場合）	

設 置 場 所	
　　　　感知方法及び個数	
　　電源供給方式	

寝　室	
　□　煙式感知器    （　　　　　個）
　□　熱式感知器　　（　　　　　個）	
□AC電源　　□電池	

階　段	
　□　煙式感知器    （　　　　　個）
　□　熱式感知器　　（　　　　　個）	
□AC電源　　□電池	

廊　下	
　□　煙式感知器    （　　　　　個）
　□　熱式感知器　　（　　　　　個）	
□AC電源　　□電池	

　　　居　室
（居間・客間など）	
　□　煙式感知器    （　　　　　個）
　□　熱式感知器　　（　　　　　個）	
□AC電源　　□電池	

　　　その他
（台所など）	
　□　煙式感知器    （　　　　　個）
　□　熱式感知器　　（　　　　　個）	
□AC電源　　□電池	

受　付　欄	
経　過　欄	

　	

	
　この届出書は、「あなたや家族の命を火災から守る」ため、すべての住宅に住宅用火災警報器が設置されるよう、花巻市消防本部管内における住宅用火災警報器の設置状況を把握するため、任意に提出していただくものです。
　また、提出していただいた届出書は、その住宅等を管轄する消防本部、分署において保管し、消防機関以外の第三者に個人情報（住所、氏名、電話番号等）が提出されることはありませんので、ご理解とご協力をお願いします。	
お願い　　この届出書は、花巻市内に所在する住宅等に住宅用火災警報器を設置した場合に、
　　　　花巻市消防本部または消防本部管内の分署・分遣所に提出していただきますようご
協力をお願いします。
住宅用火災警報器設置届出書は、花巻市ホームページからダウンロードできます。
なお、FAX、Eメールの受付けも行っておりますのでご利用ください。
　　 記入方法については、下記をご覧ください。

①	年月日の欄は、届出する日の年月日を記入してください。
②	届出者の欄は、あなたの住所、電話番号、氏名を記入してください。
③	※印の設置者住所の欄は、届出者の住所と同じ場合は記入の必要がありません。（届出者
が別の住宅に設置した場合に、その住所と世帯主名を記入していただく欄です。）
④	住宅の欄は、該当する☐の中に「レ」印を記入してください。
住宅種別の共同住宅（名称　　　　）には、共同住宅の名称（「コーポ○○」・「○○荘」
　　等）を記入してください。
その他（　）欄には、「店舗」・「寮」・「下宿」等を記入してください。
⑤	感知方法及び個数の欄には、設置場所ごとに設置した感知器のタイプに該当する☐の中に
「レ」印を記入してください。また、設置した個数を記入願います。
⑥	電源供給方式の欄には、家庭用コンセント式または常用電源を使用の場合は「☐ＡＣ電源」
の☐に「レ」印を、電池式の場合は「☐電池」の☐に「レ」印を記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご協力ありがとうございました。

住宅用火災警報器設置届出書の受付FAX番号及びEメールは下記のとおりです。

FAX：0198 - 22 - 5549      E-mail   fd-yobou@city.hanamaki.iwate.jp	

ご不明な点は、花巻市消防本部予防課：0198(22)6123　消防署大迫分署：0198(48)2030　　花巻北消防署：0198(45)2119　消防署東和分署：0198(42)2119　　にお問合わせください。