様式第４号（第11条関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書

年　　月　　日　
　　
□　　　消防署長　　　　　　　　様
届出者　　　　電話（　　）　　番
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人の場合は、名称及び代表者）
防火担当者    電話（　　）　　番
住　所
氏　名　　　　　　            
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
花巻市火災予防条例第47条の３の規定により火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指  定  催  し
開  催  場  所		
指定催しの名称	
	
開  催  期  間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使 用 火 気 等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物　
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項	

※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
　	　	
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
３　※印の欄は、記入しないこと。