様式第14号（第14条関係）

年　　月　　日　

　　　　消防署長　　　　　　　　様

届出者　電話　　（　　）　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

　花巻市火災予防条例第50条の規定により届け出ます。	
工事予定日時	から　　　　
                         　　　　 まで	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者
氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　４　工事施工区域の略図を添付すること。