様式第19号（第17条関係）

年　　月　　日　

　　　　消防署長　　　　　　　　様

申出者　電話　　（　　）　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　   氏　名　        　　    　　　　　　　　
　花巻市火災予防条例第52条の規定により検査を受けたいので申し出ます。	
設置者	所在地		
	氏名		
検査場所		
検査の種類	水　　張　・　水　　圧	
区分、類・品名及び数量	区分		類・品名		数量	ι	
	形状		
	寸法	㎜	容量	ι	
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力	MPa/㎝2	
検査希望年月日	年　　月　　日	
製造者製造年月日	年　　月　　日	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料	
	検査年月日
年　　月　　日
検査番号　　第　　　号		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　この用紙は、少量危険物又は指定可燃物の水張り又は水圧の検査の申出に使用するものであること。
　　３　申出者が団体であるときは、住所及び氏名の欄には、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　４　※印欄には、記入しないこと。
　　５　当該タンクの製作図を２部添付すること。