様式第12号（第14条関係）

年　　月　　日　

　　　　消防署長　　　　　　　様

届出者　電話　　（　　）　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　花巻市火災予防条例第50条の規定により届け出ます。	
防火

対象物	所在地		
	名　称		本来の用途		
使用箇所	位置	面積	客席の構造	
		㎡		
	消防用設備等又は特

殊消防設備等の概要			
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	人	避難誘導及び消火活動に従事できる人員	人	
防火管理者
氏名		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。