様式第８号（第13条関係）

年　　月　　日
　
　　　　消防署長　　　　　　　　様

届出者　電話　　（　　）　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　名　　　    　　　　　　　
　　　　　
　花巻市火災予防条例火災予防条例第49条の規定により届け出ます。	
防火

対象物	所在地	電話　　（　　）　　　	
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工（予定）

年月日		しゅん工（予定）

年月日		
	設備の

概要		
工事

施工者	住所	電話　（　）　　	
	氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　「設備の概要」欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　４　※印欄には、記入しないこと。
　　５　当該設備の設計図書を添付すること。