様式第６号（第13条関係）

　設置届出書
年　　月　　日　
　
　　　消防署長　　　　　　　様

                                         届出者　電話　　（　　）　　　
住　所
氏　名　　　　　　　　　      　
　
花巻市火災予防条例第49条の規定により届け出ます。	
対象物
防　火	所在地	電話　　（　　）　　　	
	名称		主要用途		
場所
設置	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届 出 設 備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		しゅん工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する
燃料・熱
源・加工液	種　　　類	使　用　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　　所	電話　　（　）　　	
	氏　　名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　「階層」欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　４　「設備の種類」欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　５　「設備の概要」欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　６　※印欄には、記入しないこと。
　　７　当該設備の設計図書を添付すること。