様式第13号（第14条関係）

年　　月　　日

　　　　消防署長　　　　　　　　様

届出者　電話　　（　　）　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　                    　　　 氏　名　　　　　　　　　　  　　　　　　
　花巻市火災予防条例第50条の規定により届け出ます。	
断

減	水予定日時	から　　　

                　　　　　まで　　	
断

減	水区域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　４　断・減水区域の略図を添付すること。