様式第９号（第13条関係）
水素ガスを充てんする気球の設置届出書
年　　月　　日　
　　　　消防署長　　　　　　　　様

届出者　電話　　（　　）
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　花巻市火災予防条例第49条の規定により届け出ます。	
設置請負者	住所	電話　　（　　）　　　	
	氏名		
看視人氏名		
設置期間	掲揚	から　　　　　　　　　　まで	
	係留	から　　　　　　　　　　まで	
設置目的		
設置場所	地名地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止
の方法		
充てん又は
作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	揚綱	材質		太さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積		
総重量		その他
必要
事項		
支持方法	掲揚				
	係留				
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印欄には、記入しないこと。
　　４　設置場所付近の見取り図、気球の見取り図及び電飾の配線図（電飾を敷設するものに限る。）を添付すること。