様式第17号（第16条関係）

　届　出　書
　年　　月　　日　
　　　　消防署長　　　　　　　　様

届出者　電話　　（　　）　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　    　　

　花巻市火災予防条例第51条の規定により届け出ます。	
貯蔵又は取
扱いの場所	所在地		
	名　称		
類、品名及び
最大数量	類	品　　　名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱
方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印欄には、記入しないこと。
４　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。