少量危険物貯蔵取扱中間検査申請書

　　年　　月　　日

消防署長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者　電話　　　　（　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

設置者	
住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	

氏名	

設置場所	

申請の要旨	

受付年月日	
　　　　年　　月　　日	
受付番号	

検査予定期日
時間	
　　年　　月　　日	

※　受　　付　　欄	
※　検　　　　査　　　　結　　　　果	

	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。