様式第16号（第15条関係）
指定洞道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日　

　　　　消防署長　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
　電話　　（　　）　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名      　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　花巻市火災予防条例第50条の２の規定により届け出ます。	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
　道　等　の　名　称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　※印欄には、記入しないこと。
　３　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。