花巻市長	様

年　　月　　日

花巻市地方就職支援金交付申請書

花巻市移住支援金等交付要綱第11条の規定により、地方就職支援金の交付（移転費分）を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		
大学・学部		

２　勤務先企業
勤務先	企業名		
	所在地		
就業開始日	年　　　　月　　　　日	

３　移転内容
日付	移住元（東京圏）	移住先	費用※１	

※１　費用等の詳細については、別途領収書で確認するため、併せてご提出ください。

４　移住前の住民票の所在について（いずれか該当する欄に○を付けてください）

Ａ．移住先（○○市）に元からある（移動させていない）※２		
Ｂ．他地域から新たに移住してきた（移動させた）※２		

※２　状況に応じた「移住元の住所の確認ができる資料」をご提出ください。

５　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※３
別紙１「地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「地方就職支援金交付に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、花巻市に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
※３　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、地方就職支援金の支給対象となりません。

管理コード（岩手県及び花巻市使用欄）		

別紙１（様式第８号、様式第９号及び様式第10号関係）

地方就職支援金の交付申請に関する誓約事項

１　花巻市移住支援金等交付要綱第16条の規定により、岩手県及び花巻市から地方就職支援金に関する報告及び調査を求められた場合には、それに応じます。

２　次のいずれかに該当するときは、花巻市移住支援金等交付要綱第18条の規定により、地方就職支援金の全額又は半額を返還します。

(1) 地方就職支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明したとき。　全額

(2) 地方就職支援金の申請日から１年以内に地方就職支援金の要件を満たす職への就業を行わなかったとき。　全額

(3) 地方就職支援金の申請日から１年以内に花巻市に転入しなかったとき。　全額

(4) 地方就職支援金の要件を満たす職を就業から１年以内に辞したとき。
　ただし、退職から３か月以内に県内の別の企業に就業する場合を除く。　全額

(5) 転入日から３年未満に花巻市以外の市区町村に転出したとき。　全額

(6) 転入日から３年以上５年以内に花巻市以外の市区町村に転出したとき。　半額

(7) 花巻市移住支援金等交付要綱に基づく交付決定を取り消されたとき。　全額

３　地方就職支援金の支給を受けた後に実施される花巻市からの確認により、現況の報告を求められた場合には、それに応じます。
※　報告の求めに応じないことをもって、当該支援金の支給対象から除くことはいたしませんが、担当課より詳細な資料の提供やヒアリング等を依頼させていただきます。

別紙２（様式第８号、様式第９号及び様式第10号）

花巻市地方就職支援金交付に係る個人情報の取扱い

　岩手県及び花巻市は、花巻市地方就職支援金の交付に関して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　なお、岩手県及び花巻市においては、当該個人情報を移住支援事業担当部署と住民票等担当部署間で共有して利用します。また、岩手県及び花巻市は、他の都道府県における移住支援事業の円滑な実施や国への実施状況の報告等のため、当該個人情報を国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。