花巻市総合文化財センター入館料還付申請書

　　　　年　　月　　日　

　花巻市長　　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　電話　（　）　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり花巻市総合文化財センター入館料の還付を受けたいので申請します。	
還付の理由		
還付の内容	入館人員	人	
	入館年月日	　　　年　　月　　日（　）　　　　時　　分　から
　　　年　　月　　日（　）　　　　時　　分　まで	
※還付の措置	既納入館料	還付金額	納付入館料	
	円	円	円	
※欄には、記入しないでください。