資料貸出（変更）許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

花巻市総合文化財センター所長　様

　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　
　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり総合文化財センターの資料の貸出し（変更）を受けたいので申請します。
利用目的	

利用期間	　　年　　月　　日（　　）から　　年　　月　　日（　　）まで	
利用者名		
利用場所		
利用資料	資料番号	資　料　名	数 量	備　考	

					
そ の 他