資料汚損（損傷、亡失）報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
花巻市総合文化財センター所長　様

　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　　）　　　　
　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり総合文化財センターの資料を汚損（損傷、亡失）したので報告します。
汚損（損傷、亡失）した資料等	資料番号	資　料　名	数 量	備　考	

					
貸出し年月日	年　　　月　　　日	
汚損（損傷、亡失）した日時及び場所	年　　　月　　　日（　　）　　 　　時　  分	
		
汚損（損傷、亡失）の程度		
汚損（損傷、亡失）の事由