保育所入所申込書（児童台帳）

花巻市長　様
　保育所入所について、関係書類を添えて、次のとおり申込みます。また、花巻市が当該申込みに必要な市民税の課税情報（同居家族を含みます。）及び世帯情報を閲覧又は収集すること、その情報に基づき決定した利用者負担額を利用施設等に対して提示することに同意します。
	申込日	年	月	日	
保護者	ふりがな	現住所	連絡先	
	氏名			
				花巻市	第１希望：	-	-
(父・母・自宅・職場・その他[　　　])
第２希望：	-	-
(父・母・自宅・職場・その他[　　　])	
	姓	名				

申込児童	ふりがな	性別	生年月日	現在の保育状況	障がい者手帳等の有無	
	氏名					
			□ 男
□ 女	□平成
□令和	年　　月　　日
(満　　　歳　　　か月)
※入所希望月初日時点の満年齢	□家庭
□保育所等
(施設名：	)
□その他(	)	□ 有
□ 無	
	姓	名					

	ふりがな	児童から見た続柄	生年月日	勤務先等	児童との居住	障がい者手帳等の有無	
	氏名						
			父	□ 大正
□ 昭和
□ 平成
□ 令和			□同居
□別居	□ 有
□ 無	
	姓	名			年　　月　　日				
			母	□ 大正
□ 昭和
□ 平成
□ 令和			□同居
□別居	□ 有
□ 無	
申込児童以外の家族状況					年　　月　　日				
				□ 大正
□ 昭和
□ 平成
□ 令和			□同居
□別居	□ 有
□ 無	
					年　　月　　日				
				□ 大正
□ 昭和
□ 平成
□ 令和			□同居
□別居	□ 有
□ 無	
					年　　月　　日				
				□ 大正
□ 昭和
□ 平成
□ 令和			□同居
□別居	□ 有
□ 無	
					年　　月　　日				
				□ 大正
□ 昭和
□ 平成
□ 令和			□同居
□別居	□ 有
□ 無	
					年　　月　　日				
				□ 大正
□ 昭和
□ 平成
□ 令和			□同居
□別居	□ 有
□ 無	
					年　　月　　日				

＊市記載欄	
入所申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の認定基準の番号		
	要・否	自	年　　　月　　　日	両親等　：　(　　　)、 (　　　)		
	(理由)	至	年　　　月　　　日			
	年　　月　　日承諾	入所保育園				
認定	区　分	認定者番号	認定年月日	処理欄	
								
	□2号
□3号	□短時間　□標準時間		年　　月　　日					
＊印の欄は記入する必要はありません。

保育の希望状況
保育の実施を希望する期間	年　　 月　　 日　から	年　　 月　　 日 まで	
保育の実施を必要とする理由			時	分から

時	分まで	
		希望保育時間		
				
		園コード	園名	希望理由	
入所を希望する保育園名
(希望する保育園が５か所を超える場合は、余白に記載して ください。)	第１希望				
	第２希望				
	第３希望				
	第４希望				
	第５希望				

家庭の状況
（１）世帯状況について
ひとり親世帯	□該当しない　　□該当する　（事由：□離婚　□死別　□未婚）	
生活保護受給世帯	□該当しない　　□該当する　（開始日：　　　　年　　月　　日）	
（２）住所について
前年１月１日現在の父・母の住所	□現住所と同じ　□市内　□市外（　　　　 年　　 月　　 日	より転入）	
今後の転居の予定	□なし　　□あり（　　　　年　　月　　日頃	へ転居予定）	
（３）児童の送迎について
送迎者	□父　□母　□祖父　□祖母　□その他（	）	
送迎方法	□自動車　□自転車　□徒歩　□その他（	）	
（４）申込日現在、休職中（雇用が継続している。）の方について
休職理由	□育児休業　□産後休暇　□病気休暇　□その他（	）	
復職予定	年　　　月　　　日	
（５）祖父母の状況（入所希望月初日時点の状況）
	年齢	児童との居住	住所
※別居の場合、記入してください。	就労状況など	
父方	祖父	歳	□同居
□別居		□外勤　□自営　□農業　□疾病等
□家族の介護　　□無職　□その他(　　　)	
	祖母	歳	□同居
□別居		□外勤　□自営　□農業　□疾病等
□家族の介護　　□無職　□その他(　　　)	
母方	祖父	歳	□同居
□別居		□外勤　□自営　□農業　□疾病等
□家族の介護　　□無職　□その他(　　　)	
	祖母	歳	□同居
□別居		□外勤　□自営　□農業　□疾病等
□家族の介護　　□無職　□その他(　　　)