様式第４５号（第５５条関係）
　（申請者が後援団体の場合における証票交付申請書）

令和　　　年　　月　　日　　
花巻市選挙管理委員会委員長　宮　川　弘　海　　様

後援団体の名称　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地

　　　電　話　　　（　　　）　　　　　　

　　花巻市選挙等執行規程第54条第１項の証票の交付を受けたいので、同規程第55条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
　１　推薦し、又は支持する公職の候補者等の氏名、住所及び職業
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２　政治団体としての届出の有無   　　 有　・　無　
　３　証票交付申請枚数　　　　      枚
　４　立札及び看板の枚数に関する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の枚数に関する事項
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	

		

		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の５第５項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　　枚です。
　　　　　　　　年　　月　　日
公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　
　備考　公職の候補者等とは、公職選挙法施行令第110条の５第１項に規定する公職の候補者等をいう。
※処理欄	交付年月日	証票№	交付枚数	
			枚	
　（注）※欄には記入しないでください。