様式第４４号（第５５条関係）
　（申請者が公職の候補者等の場合における証票交付申請書）

令和　　　年　　月　　日　　

花巻市選挙管理委員会委員長　宮　川　弘　海　　様

公職の候補者等氏名　　　        　　　　　    
住　所　　　　　
電  話　       （　   ）        
職　業　　　　　　　　　　　　
　　

花巻市選挙等執行規程第54条第１項の証票の交付を受けたいので、同規程第55条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
　１　公職の種類
　２　証票交付申請枚数　　　　枚
　３　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	

		

		
　
備考　公職の候補者等とは、公職選挙法施行令第110条の５第１項に規定する公職の候補者等をいう。
※処理欄	交付年月日	証票№	交付枚数	
			枚	
　（注）※欄には記入しないでください。