五種混合ワクチンの有効期限が8日過ぎたワクチンを当市在住の乳児1名に接種する誤りが発生しました

五種混合ワクチンの有効期限が8日過ぎたワクチンを当市在住の乳児1名に接種する誤りが発生しました

概要

本年1月8日（水曜）、市外医療機関において、有効期限が8日過ぎた五種混合ワクチン（有効期限：令和6年12月31日（火曜））が市内在住の乳児1名の方に誤って接種されました。

1. 接種ワクチン：五種混合ワクチン（ジフテリア、百日せき、破傷風、急性灰白髄炎（ポリオ）、Hib感染症）
2. 接種日：令和7年1月8日
3. 被接種者：乳児1名

 

経緯

1. 令和6年8月10日（土曜）、当該医療機関に五種混合ワクチンが納品される。
2. 令和7年1月8日（水曜）、当該医療機関が該当児に五種混合ワクチンを接種。
3. 令和7年2月7日（金曜）、当該医療機関において、他市町村の児に有効期限切れのワクチンを使用していたことが判明し、同様の児が他にもいないか調査したところ、当市在住の乳児1名にも期限切れの五種混合ワクチンが誤接種されたことが判明したため、電話にて当市に連絡がある。同日、当該医療機関から該当児の保護者に謝罪の連絡を行うとともに、健康状態について異常がないことを確認。

 

原因

当該医療機関からの報告によると、有効期限の確認不足であるとのことです。

 

誤接種判明後の対応

1. 市は、五種混合ワクチン接種を実施している市内医療機関に期限切れワクチンの使用がなかったか電話により問い合わせしたところ、誤接種がないことを確認しております。
2. 市は、本件誤接種について重大な健康被害につながるおそれのある間違いとして県を経由して国に報告する予定であります。
3. 当該医療機関では、再発防止策として、現在の接種直前の確認に加えて、月に2回、院内に在庫のあるすべてのワクチンの有効期限を医師及び看護師で確認する対応を行うこととし、既に対応を行っているとのことです。
4. 市から市内医療機関に期限切れワクチンの誤接種がないようあらためて注意喚起いたします。