予防接種証明書の発行について

新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書の発行について

• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書は、新型コロナワクチンを受けたことを証する書類を求める方に対して交付します。
• 証明書は、海外用と日本国内用の2種類あります。目的に応じて申請してください。
• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の提示により入国時に防疫措置の緩和等がなされる国や地域については、外務省安全ホームページ（外部リンク）をご確認ください。

• 外務省安全ホームページ（外部リンク）

対象

新型コロナワクチンの接種日に花巻市に住民登録があり、予防接種を受けたことを証する書類を求める方

注）以下の方々は対象外です

• 新型コロナワクチンの接種日に花巻市に住民登録のない方
• 接種を受けていない方
• 予防接種法の対象外となる方（在外日本人一時帰国者、米軍接種を受けた在日米軍従事者、ワクチンの輸入等で接種した者及び国内治験参加者）

注）国内では接種券付きクーポン券・予防接種済書又は接種記録書（医療従事者向け）が公的な証明になります

申請方法

花巻市健康づくり課（花巻保健センター）へ郵送・窓口で申請

郵送により申請する場合の送付先

花巻市健康づくり課予防推進係
〒025-0055 岩手県花巻市南万丁目970番地5

窓口での受付

花巻市健康づくり課予防推進係
受け付けは月曜から金曜日、午前8時30分から午後5時15分

注）証明書は原則郵送でお送りします

郵送・窓口申請に必要なもの

海外用（及び日本国内用）

• 申請書
• 有効期限内の旅券（パスポート）の写し
• 接種券付きクーポン券・予防接種済証の写し又は接種記録書の写し（医療従事者向け）（紛失の場合、その旨を欄外に記入）
• 住民票所在地が記載されている本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）の写し

代理人による申請の場合（追加書類）

• 代理人による申請の場合、本人の自署による委任状
  注）同一世帯員の場合でも必要です
• 代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）の写し

場合により必要な書類

• 旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合、旧姓・別姓・別名が確認できる本人書類
• 住民票に記載の住所以外への送付を希望する場合、84円切手を貼付した送付先住所記載の返信用封筒
  （複数申請される場合の切手代はお問い合わせください）

日本国内用

• 申請書
• 接種券付きクーポン券・予防接種済証の写し又は接種記録書の写し（医療従事者向け）
• 住民票所在地が記載されている本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）の写し

代理人による申請の場合（追加書類）

• 代理人による申請の場合、本人の自署による委任状
  注）同一世帯員の場合でも必要です
• 代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）の写し

場合により必要な書類

• 住民票に記載の住所以外への送付を希望する場合、84円切手を貼付した送付先住所記載の返信用封筒
  （複数申請される場合の切手代はお問い合わせください）

注意事項

• 海外用では旅券（パスポート）は必須です。旧姓・別姓・別名（英字）の併記がある日本の旅券の場合は、それらを確認できる書類も必要です。
• 接種券を紛失した場合は、マイナンバーが確認できる書類（マイナンバーが記載された住民票の写し等）もしくは住所の記載された本人確認書類が必要です。
• 接種済証や接種記録書を紛失した場合、証明書の発行に数日かかることがあります。
• 郵便による申請に対する証明書の送付先は、原則、申請者の現住所（住民票の住所）となります。
• 代理申請の場合の委任状は、上に掲載の様式でなくても、同様の内容であれば用紙、書式は問いません。

提出様式

• （様式）新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書（Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19） （Excel 35.8KB）
• （様式）新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書（Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19） （PDF 110.6KB）
• 委任状 （Word 12.4KB）
• 委任状 （PDF 304.6KB）

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