新型コロナワクチン接種実施医療機関のみなさま
新型コロナワクチンの費用請求について
令和5年度実施分の請求を令和6年4月10日までにできない場合は、必ず健康づくり課予防推進係に電話でご連絡ください。
新型コロナワクチンの接種費用を請求する場合は、請求書と予診票(原本)を下記の健康づくり課予防推進係まで郵送または来所にてご提出ください。
請求書は、下記様式をご利用ください。
また、花巻市に口座登録をしていない医療機関は、債権者登録申請書も併せてご提出をお願いします。
- コロナワクチン請求書(様式) (Excel 13.8KB)
- コロナワクチン請求書(様式) (PDF 117.3KB)
- 債権者登録申請書(団体用) (Excel 31.0KB)
- 債権者登録申請書(団体用) (PDF 135.6KB)
提出先
花巻市健康づくり課予防推進係
〒025-0055
岩手県花巻市南万丁目970-5
電話番号 0198-41-3608
〒025-0055
岩手県花巻市南万丁目970-5
電話番号 0198-41-3608
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このページに関するお問い合わせ
健康づくり課
〒025-0055 岩手県花巻市南万丁目970番地5
電話:0198-23-3121 ファクス:0198-23-3122
健康づくり課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。