国民健康保険 高額療養費（外来年間合算）及び高額介護合算療養費等に不適切な事務処理がありました

国民健康保険の平成30年度及び令和元年度分の高額療養費（外来年間合算）並びに、国民健康保険及び介護保険にかかる平成29年度分から令和元年度分の高額介護合算療養費等について、申請を促す勧奨事務の未実施により、給付が見込まれる被保険者の請求権が時効により消滅していることが発覚しましたので、ご報告をいたします。

1 内容

高額療養費(外来年間合算)及び高額介護合算療養費等は、医療費が高額になった場合、家計に対する医療費の自己負担が過重なものとならないよう、一定の自己負担を超えた分を療養費等として給付する制度で、このうち高額介護合算療養費等につきましては、医療保険者から給付する高額介護合算療養費と介護保険者から給付する高額医療合算介護サービス費があります。

これらの療養費等の給付を受けるためには、国民健康保険法施行規則により申請が必要であるとされていることから、市では、当該療養費等の支給が見込まれる被保険者に対し、申請を促す勧奨通知を送付しておりました。今般、システムの履歴において一部の過年度分について申請勧奨が未実施であることを確認したところであり、その後の調査において、請求権が時効により消滅していることが判明しました。

高額療養費（外来年間合算）とは

計算期間（8月1日から翌年7月末）の間に70歳～74歳で、基準日時点（計算期間末日の7月31日）で所得区分が「一般」または「低所得」である方のうち、1年間にかかった外来診療の自己負担額を個人単位で合算し144,000円を超えた方に対して、本人からの申請により144,000円を超えた分の金額を市が支給するもの。

高額介護合算療養費制度等とは

世帯内に国民健康保険と介護保険の受給者がいる場合、国民健康保険と介護保険の限度額をそれぞれ適用した後の自己負担の年額（8月から翌年7月）を合算し、所得に応じて設けられた限度額を超えた分について、申請により各保険者より支給するもの（医療保険者：高額介護合算療養費、介護保険者：高額医療合算介護サービス費）。はじめに医療保険者において給付額を算定した後、介護保険者との按分により給付する仕組みとなっている。

対象者及び未支給額

対象者   

185世帯（のべ）
（外来年間合算分）88世帯（のべ）＋（高額介護合算分）97世帯（のべ）

未支給額

7,918,309円 （外来年間合算分）2,030,090円＋（高額介護合算分）5,888,219円

内訳

【外来年間合算分】

年度	平成30年度	令和元年度	合計
計算期間	平成30年8月1日～ 令和元年7月31日	令和元年8月1日～ 令和2年7月31日	左記のとおり
対象世帯	49世帯	39世帯	88世帯 （のべ）
医療分 （合計）	1,105,437円	924,653円	2,030,090円

【高額介護合算分】

年度	平成29年度	平成30年度	令和元年度	合計
計算期間	平成29年8月1日～ 平成30年7月31日	平成30年8月1日～ 令和元年7月31日	令和元年8月1日～ 令和2年7月31日	左記のとおり
対象世帯	36世帯	33世帯	28世帯	97世帯（のべ）
医療分	627,628円	565,679円	619,126円	1,812,433円
介護分	1,557,806円	1,418,050円	1,099,930円	4,075,786円
合計	2,185,434円	1,983,729円	1,719,056円	5,888,219円

 

2 原因

高額介護合算療養費の支給額の算定には、高額療養費（外来年間合算）支給後に残る自己負担額を把握する必要があることから、はじめに高額療養費（外来年間合算）の支給を行いその後に高額介護合算療養費の支給という事務手順としておりましたが、平成30年に国から示された「高額療養費（外来年間合算）の支給額を正しく把握できる場合は、高額療養費（外来年間合算）の支給がなされたものとして高額介護合算療養費の支給を行って差し支えない」とする、より簡素化した事務手順を把握していなかったため、時間を要する事務手順のままとしておりました。また、法で定める療養費等に対する時効の起算点の考え方が誤っていたため時効成立前に申請勧奨をできなかったことに加え、担当者が交代する過程において引継ぎすべき内容から当該療養費に係る事務が漏れてしまった上、事務の進捗管理においても確認が徹底されていなかったことにより生じたものです。

3 今後の対応

申請を促す勧奨は、必ず実施しなければならない事務とはされておりませんが、勧奨を行わなかったことで未申請となっている当該療養費等の請求権は、市の不適切な事務処理により時効消滅したものでありますことから、市の責任において時効到来期間の未支給分についても給付を行います。

なお、国からは、時効による請求権消滅のため国民健康保険法及び介護保険法上の療養費等としては給付することができないという見解が示されておりますことから、国民健康保険特別会計及び介護保険特別会計によらず、一般会計における給付金として支給することとします。予算については6月市議会定例会に上程するとともに、予算議決後において、対象者に対し、申請手続きについてご案内します。

4 是正への取り組み

国等から発出される通知については、担当のみならず必ず係員とその上司など複数人でその内容と対応の要否について確認を行うこととし、その判断経過を電子または書面で記録するとともに、事務処理手順の見直しなど対応が必要な場合は、組織で対応することを徹底いたします。

また、各担当において業務単位での進行管理表を作成することとし、定期的に係内、課内において進捗確認を行うとともに、担当が変わる際の引継ぎにおいても引継書を必ず作成することとし、その内容についても、係内や課内で共有することを徹底いたします。

さらに、事務処理のシステム化により算定時間の短縮や事務負担の軽減を図り、速やかな勧奨事務処理を行ってまいります。

本件未支給により、関係者の皆様に多大なご迷惑をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。

担当

国保医療課 国保係