申請書ダウンロード（国民健康保険）

マイナンバー（個人番号）利用開始に伴う変更点（平成28年1月1日以降）

平成28年1月からは、世帯主と対象の方のマイナンバーのご記入、世帯主のマイナンバーの確認と窓口に来られた方の身分確認が必要になります。詳しくは、「国民健康保険の手続きにマイナンバー（個人番号）が必要になります」のページを参照ください。

• 国民健康保険の手続きにマイナンバー（個人番号）が必要となります

国民健康保険に関係する申請書等がダウンロードできます。

各種届出・申請共通

• 代理人選任届（委任状） （PDF 68.6KB）

国保加入・脱退届け関係

• 健康保険、厚生年金資格取得・喪失証明書 （PDF 99.9KB）
• リーフレット「国保加入・脱退の届け出に必要なもの」 （PDF 81.7KB）
• 加入・脱退等の届出

被保険者証再交付等申請関係

• 国民健康保険被保険者証交付申請書 （PDF 22.4KB）

第三者の行為による被害届関係

• 第三者の行為による被害届 （PDF 133.6KB）

退職者医療制度関係

• 退職被保険者・被扶養者該当届 （PDF 30.5KB）

入院時食事療養費・生活療養費関係

• 国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書 （PDF 48.0KB）

療養費（コルセット代）申請関係

• 国民健康保険（特別）療養費支給申請書 （PDF 42.3KB）
• 療養費

出産育児一時金支給関係

• 出産育児一時金支給申請書 （PDF 58.0KB）

葬祭費支給申請関係

• 葬祭費支給申請書 （PDF 55.5KB）

人間ドック利用奨励金申請関係

指定検査機関（JA岩手県厚生連、岩手県予防医学協会、岩手県対がん協会）で人間ドックを受ける場合

• 花巻市国民健康保険人間ドック利用奨励金承認申請書（指定検査機関） （PDF 490.7KB）

指定検査機関以外で人間ドックを受ける場合

• 花巻市国民健康保険人間ドック利用奨励金交付申請書兼請求書 （PDF 505.5KB）

脳ドック利用奨励金申請関係

指定検査機関（JA岩手県厚生連、岩手県予防医学協会）で脳ドックを受ける場合

• 花巻市国民健康保険脳ドック利用奨励金承認申請書（指定検査機関） （PDF 324.3KB）

指定検査機関以外で脳ドックを受ける場合

• 花巻市国民健康保険脳ドック利用奨励金申請書兼請求書 （PDF 340.7KB）

特定疾病療養受療証申請関係

• 国民健康保険特定疾病認定申請書 （PDF 27.0KB）

高額療養費支給申請関係

• 国民健康保険高額療養費支給申請書 （PDF 37.1KB）

入院時の高額療養費の現物給付（限度額適用認定）関係

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （PDF 50.3KB）

高額療養資金貸付制度

• 国民健康保険高額療養資金借入申請書 （PDF 27.2KB）

海外療養費関係

• 診療内容明細書 （PDF 8.3KB）
• 領収明細書（医科、調剤用） （PDF 7.4KB）
• 領収明細書（歯科用） （PDF 10.3KB）
• 国際疾病分類表 （PDF 231.6KB）

担当

国保係