花巻市糖尿病・慢性腎臓病（CKD）重症化予防事業について（医療従事者向け）

花巻市糖尿病・慢性腎臓病（CKD）重症化予防事業とは

国では、健康日本21（第三次）において糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少を数値目標として掲げ様々な取組を進めており、平成28年に「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を策定、令和6年3月には同プログラムを改定しました。また、県も平成29年に岩手県版のプログラムを策定しております。

当市では、平成28年度より花巻市医師会のご協力のもと検討を重ね、平成29年度に、「花巻市糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を策定しました。これにより、平成30年度より糖尿病に特化した重症化予防の取り組みとして本事業が開始となりました。
令和8年度からは取組の内容を見直し、糖尿病・高血圧・腎臓病を複合的に判断する内容に改正しました。

事業の対象者

40歳以上の国民健康保険の被保険者で、糖尿病・慢性腎臓病・高血圧のいずれも治療を受けておらず、当該年度の特定健診の結果で次のいずれかを満たしている方

（1）血糖値

1. 糖尿病の未治療者または治療中断者のうちHbA1c6.5%以上の方

（2）腎機能

1. 慢性腎臓病未治療の方で、尿たんぱく＋以上の方
2. 慢性腎臓病未治療の方で、血清クレアチニン値が男性1.30mg/dl 以上または女性1.00 mg/dl 以上の方

（3）高血圧

1. 高血圧未治療または治療中断者で収縮期血圧180mmHg以上の方
2. 高血圧未治療または治療中断者で拡張期血圧110mmHg以上の方

事業の流れ

対象者に案内文書を送付します

上記対象者に、「医療機関 受診のお勧め」と「医療機関 担当医様」等をお送りします。

医療機関受診のおすすめが届いた方が医療機関を受診します

対象者が「医療機関 受診のお勧め（オレンジ色の紙）」「医療機関 担当医様（オレンジ色の紙）」「返信用封筒」「健診結果」を持参し、かかりつけ医または協力医療機関を受診します。

医療機関 受診のお勧めを健康づくり課へ送付願います

対象者の診療が終わりましたら「医療機関 担当医様」に必要事項を記載後、返信用封筒またはファクシミリにて健康づくり課に返送していただきますよう、御協力をお願いします。

• 医療機関 受診のおすすめ（サンプル） （PDF 310.2KB）
• 医療機関 担当医様（サンプル） （PDF 160.1KB）
• 令和8年度 糖尿病・慢性腎臓病重症化予防地域連携システム 協力医療機関一覧 （PDF 242.1KB）

花巻市糖尿病・慢性腎臓病重症化予防地域連携システム

糖尿病性腎症重症化予防に向けた更なる取り組みとして、令和元年度より花巻市医師会の先生方と検討を重ね、糖尿病および腎症の状態に応じて、市民を適切な医療につなぎ、重症化や人工透析への移行を防ぐための地域における連携システム「花巻市糖尿病・慢性腎臓病重症化予防地域連携システム」を構築し、令和3年度から運用を開始しております。
また、令和8年度からは取組の内容を見直し、糖尿病・高血圧・腎臓病を複合的に判断する内容に改正するにあたり、これまでの受診勧奨基準に高血圧を追加しました。

構成機関

• 花巻市医師会
• 花巻市歯科医師会
• 花巻市薬剤師会
• 花巻市

糖尿病・慢性腎臓病重症化予防地域連携のスキーム

花巻市では構成メンバーである先生方と検討を重ね、特定健診において糖尿病・慢性腎臓病を疑われる方が見つかった場合のスキームを作成しています。

• 受診勧奨基準（1）及び紹介基準（2） （PDF 311.8KB）

医療関係者の皆様へ

医療機関 担当医様の書類を持参された方がいた場合

医療機関の方は、「担当医様（オレンジ色の紙）」をお持ちになった方が受診された場合は、記入欄に必要事項を記載後、返信用封筒またはファクシミリにて健康づくり課に返送していただきますよう、御協力をお願いします。

花巻市へ保健指導を依頼される場合

ご高診の結果、当市へ保健指導をご依頼される場合は下記の手順でご依頼をお願いいたします。
なお、保健指導を依頼いただく場合、事前に対象者の方へ当市への保健指導依頼や情報提供について承諾をいただきますようお願いいたします。

「担当医様（オレンジ色の紙）」をお持ちになった方

1. 「担当医様（オレンジ色の紙）」の方針にある「花巻市へ保健指導を依頼」にチェックのうえご報告をお願いいたします。
2. 後日当市から指導内容の確認をさせていただき、保健指導を実施いたします。
3. 保健指導の実施後、医療機関様へ実施状況を報告させていただきます。

「担当医様（オレンジ色の紙）」をお持ちでない方で上記受診勧奨基準に該当する方

1. 電話（0198-41-3613）にて当市までご一報をお願いいたします。
2. ご連絡をいただいたタイミングで指導内容の確認をさせていただき、保健指導を実施いたします。
3. 保健指導の実施後、医療機関様へ実施状況を報告させていただきます。

眼科協力医療機関または歯科協力医療機関への紹介について

診断の結果、眼科協力医療機関または歯科協力医療機関へ紹介される場合は下記の紹介状をご利用ください。
なお、各医療機関において既に紹介状の様式がある場合はその使用を妨げるものではありません。

眼科協力医療機関

• 眼科協力医療機関一覧 （PDF 28.7KB）
• 紹介状(眼科) （Word 18.2KB）
• 紹介状(眼科) （Excel 12.5KB）

歯科協力医療機関

• 歯科協力医療機関一覧 （PDF 74.3KB）
• 紹介状（歯科） （Word 24.0KB）
• 紹介状（歯科） （Excel 12.4KB）

薬剤師の皆様へ

本事業の一環として、糖尿病治療薬をお渡しする方には「お薬手帳」や「糖尿病連携手帳」を用いて次のことを確認・説明をお願いいたします。

1. 「服薬の必要性」についての説明
2. 「服薬状況や残薬」「治療目標値」「現在の血糖値」「歯科や眼科の受診状況」についての確認